Препараты на основе силимарина в лечении болезней печени

Препараты на основе силимарина в лечении болезней печени

К.м.н. Ю.О. Шульпекова

1 МГМУ имени И.М. Сеченова

Силимарин - одно из наиболее известных и широко применяемых официальной и народной медициной средств для лечения болезней печени.

Cилимарин представляет собой смесь по меньшей мере семи флаволигнанов, содержащихся в экстракте семян расторопши пятнистой ( Silybum marianum).

Основная доля приходится на силибинин (силибин), силидианин и силикристин. Содержание каждого компонента может варьировать в зависимости от растительного сырья и способа его заготовки и обработки.

Силибинин (химическая формула С₂₅Н₂₂О₁₀) – наиболее активный компонент силимарина, на его долю в составе растительного экстракта приходится 50-70%; силибинин существует в виде стереоизомеров А и В. Силибинин быстро реабсорбируется из желудочно-кишечного тракта (на 20-50%), пиковая концентрация в плазме достигается через 1-2 ч, на 90-95% связывается с белками крови. Период полужизни составляет 6,3 ч. Стереоизомер В подвергается конъюгации с глюкуронидом и сульфатом с большей скоростью, чем изомер А. Вследствие большой молекулярной массы более 90% силибинина выводится в желчь; в желчи его содержание существенно превышает таковое в плазме. 10% вступает в энтеро-гепатическую циркуляцию. Постоянная концентрация поддерживается со второго дня приема, аккумуляции не наблюдается.

Силимарин и силибинин (как отдельная субстанция) выпускаются в качестве лекарственных препаратов или биологически активных добавок.

Силикристин имеет сходные с силибинином фармакокинетические характеристики, с меньшим выведением в желчь (4-10%). В отношении силидианина информации недостаточно.

Флаволигнаны отличает низкая гидрофильность и относительно низкая биодоступность из-за недостаточно полной абсорбции в кишечнике. В условиях повреждения печени (в частности, при повышении активности каспаз) биодоступность силимарина и его способность к накоплению в ткани печени может дополнительно снижаться. Для преодоления этих недостатков разработаны высокорастворимые синтетические производные силибинина, например, силибинин бис-гемисукцинат, комплекс с β-циклодекстрином, силибинин- N-метил-глюкамин, силибинина 11- O-фосфат, силибинин-фосфатидилхолин. Комплекс силибинина и фосфолипидов носит название «фитосомы» и может дополнительно включать витамин Е. Другой подход к повышению растворимости силибинина – ферментативный синтез β-гликозидов на его основе (силибинин-β-галактозид, -β-глюкозид, -β-мальтозид, -β-лактозид). Создан препарат силибинина на растворимом полиэтиленгликолевом носителе.

Влияние силимарина на клетки печени (и, как установлено, и на другие типы клеток) можно свести к следующим типам:

1) Антиоксидантное действие.

2) Прямое и/или опосредованное (через антиоксидантные эффекты) модулирующее влияние на воспаление и фиброгенез.

3) Прямое и/или опосредованное влияние на метаболические процессы в гепатоцитах.

Антиоксидантное действие проявляется в клетках различного типа. Силибинин подавляет образование радикалов, связывает некоторые виды радикалов (выполняет роль «ловушки»), вмешивается в процессы перекисного окисления мембран и влияет на их проницаемость, повышает внутриклеточный запас молекул-антиоксидантов.

В условиях окислительного стресса силибинин подавляет образование супероксидных анионных радикалов и оксида азота ( NO), повышает запасы АТФ за счет стимуляции фосфорилирования АДФ, снижает содержание малонового диальдегида, поддерживает запасы восстановленного глютатиона, активность супероксиддисмутазы, каталазы, глютатион-пероксидазы, глютатион-редуктазы [11, 18].

Антиоксидантные свойства силибинина и протективное действие на митохондрии являются дозозависимыми и подтверждены в работах на изолированных клетках Купфера, гепатоцитах, в клеточной культуре HEPG2, изолированных митохондриях гепатоцитов крысы, при повреждении печени в условиях ишемии-реперфузии [18]. Силибинин выступает в роли хелатора железа.

В условиях экспериментального повреждения печени, при накоплении силибинина (особенно при его введении в комплексе с фосфатидилхолином) происходит подавление реакции перекисного окисления липидов, устранение повышенной проницаемости митохондрий и нарушений митохондриального дыхания, восстанавливается трансмембранный потенциал и предотвращается гибель клетки. Такой комплексный механизм действия часто обозначают как «мембраностабилизирующее действие», имеющее, важнейшее значение для выживания клетки и поддержания ее функций. Фосфатидилхолин также обладает способностью блокировать гидроксильные, гидроксиэтиловые, липодиениловые, метиловые, трихлорометиловые радикалы.

Окисленная форма силибинина - дегидросилибинин, по всей видимости, обладает значительно более мощным антиоксидантным действием, что может объясняться наличием ненасыщенных связей. Это вещество обладает более высокой липофильностью и способностью проникать в мембраны.

Противовоспалительное действие. Силимарин и силибинин оказывают влияние на молекулярный каскад событий в клетке, который регулирует фактор транскрипции NF-κ B. NF-κ B – белок, связывающийся с ДНК, и стимулирующий экспрессию генов, кодирующих структуру молекул, инициирующих воспаление, регулирующих выживание, рост и дифференцировку клетки. В отсутствие внешних сигналов NF-κ B находится в цитоплазме в связи ингибиторным белком Iκ Bα. В условиях окислительного стресса Iκ Bα подвергается фосфорилированию, NF-κ B высвобождается и переносится в ядро, где активирует транскрипцию генов. Противодействуя перекисному окислению, силибинин подавляет активацию NF-κ B [13]. В модели острого повреждения печени под действием конканавалина A введение силибинина способствовало снижению активности сывороточных трансаминаз, подавлению активности NF-κ B, снижению содержания провоспалительных цитокинов в плазме и ткани печени, повышению уровеня противовоспалительного IL-10 [30]. При хроническом повреждении печени, вызванном диметил-нитрозамином, силибинин в комплексе с фосфатидилхолином и витамином Е предотвращал потерю массы тела и массы печени, ограничивал реакцию повреждения печени. При этом наблюдалось снижение степени активации звездчатых клеток, продуцирующих коллаген [7]. Противовоспалительное действие силибинина проявляется также в угнетении индуцибельной NO-синтазы ( iNOS) и циклооксигеназы-2 ( COX-2), снижении интенсивности образования лейкотриенов в тромбоцитах, лейкоцитах и эндотелии [32]. Силибинин подавляет активность протеинкиназ, участвующих в реализации провоспалительного действия цитокинов [5]. Этот компонент экстракта расторопши снижает степень активации ростовых гемопоэтических клеток, в частности выброса фактора хемотаксиса моноцитов-1 ( MCP-1) и IL-8 [35].

Силибинин проявляет противовирусное действие: в концентрации 20 мкмоль/л он подавляет экспрессию вирусных белков и репликацию вируса гепатита С в иммунокомпетентных клетках пациентов с хроническим гепатитом С [25].

Антифибротическое действие. Силибинин демонстрирует прямое и опосредованное антифибротическое действие i n vitro.

Этот флавоноид подавляет деление ДНК (пролиферацию) звездчатых клеток печени под влиянием тромбоцитарного фактора роста ( PDGF), а также угнетает их способность к миграции. Силибинин снижает выработку проколлагена I типа под влиянием трансформирующего фактора роста- β ( TGF-β) [35]. Антифибротическое действие показано также в других экспериментальных моделях [21, 23].

Метаболическое действие. Силибинин оказывает влияние на некоторые механизмы действия инсулина, в частности, изменяет захват глюкозы адипоцитами за счет блокады инсулин-зависимого транспортера глюкозы - 4. Благодаря подавлению активности пируваткиназы, силибинин снижает скорость глюконеогенеза в печени [24]. За счет троможения продукции реактивных форм кислорода в митохондриях, флавоноид способствует снижению скорости окисления углеводов [6]. Силибинин подавляет глюконеогенез и гликогенолиз в условиях покоя и при стимуляции глюкагоном (блокирует гидролиз глюкозо-6-фосфата) [14].

Как показано в 6-месячном двойном слепом рандомизированном исследовании у пациентов с алкогольной болезнью печени и трудно контролируемым сахарным диабетом, а также в двойном слепом рандомизированном исследовании у пациентов с сахарным диабетом II типа, применение силибинина способствует существенному снижению уровня глюкозы и триглицеридов в плазме и поддерживает явную тенденцию к снижению содержания гликозилированного гемоглобина [17, 20].

Влияние на другие внутриклеточные сигнальные молекулы. В клетках злокачественных опухолей силибинин оказывает влияние на молекулы, регулирующие клеточный цикл и апоптоз. Это происходит опосредованно - через антиоксидантное и противовоспалительное действие -, а также напрямую – за счет подавление влияния фокторов роста [26]. Рецепторы тромбоцитарного фактора роста ( PDGFR), эпидермального фактора роста ( EGFR), Bcr- Abl, и KIT – тирозинкиназные рецепторы, в повышенном количестве представленные на мемебране опухолевых клеток. Силимарин и силибинин подавляют внутриклеточные сигнальные каскады роста, что вводит опухолевую клетку в фазу «арреста» и препятствует ее росту и делению [16].

Силибинин подавляет ангиогенез в опухоли: снижает уровень секреции сосудистого эндотелиального фактора роста ( VEGF), снижает скорость образования капилляров, миграцию эндотелиальных клеток, выработку матричной металлопротеиназы-2 ( MMP-2), необходимой для «разрыхления» тканевого матрикса [1].

Эти аспекты противоопухолевого действия флавоноидов расторопши представляются весьма важными с точки зрения профилактики и лечения опухолей печени и толстой кишки.

Сферы клинического применения силимарина и силибинина . Лекарственные растения, содержащие силимарин, издавна применялись для лечения болезней печени - в Средиземноморье история их широкого использования прослеживается с греко-романской эпохи.

Сегодня препараты, содержащие силимарин, обычно классифицируются как «препараты растительного происхождения». К настоящему моменту проведено относительно небольшое число качественных клинических исследований силимарина; в основном, в них изучалось действие при алкогольном или вирусном циррозе печени.

Stickel и соавт. проанализировали 10 контролируемых исследований эффекта экстракта расторопши при болезнях печени; число пациентов в них варьировало от 20 до 200, доза силимарина – от 210 до 450 мг/сутки в течение 7 - 730 дней [33]. Авторы подчеркивают, что слабым звеном этих исследований, в общем, присущим многим исследованиям препаратов на основе растительного сырья, был недостаток информации о составе экстракта и особенностях его заготовки.

Особую терапевтическую нишу занимает применение силимарина/силибинина как средства детоксикации. Помимо роли антиоксиданта, силибинин представляет собой мощный ингибитор кишечной β-глюкуронидазы, он блокирует высвобождение ксенобиотиков из связи с глюкуроновой кислотой и одновременную реабсорбцию.

При проведении химиотерапии опухолей такими препаратами как дактиномицин, даунорубицин, гемцитабин, иматиниб, 6-меркаптопурин, метотрексат и др., высока вероятность гепатотоксического эффекта. В подобных случаях врачи нередко рекомендуют принимать препараты расторопши для снижения риска повреждения печени, хотя крупных исследований на эту тему не проводилось [4, 12, 22, 34]. Интересно рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению эффективности препарата расторопши при проведении химиотерапии лимфобластного лейкоза у детей. Препарат расторопши, либо плацебо назначали в течение 28 дней. На этом фоне в группе получавших силимарин отмечено существенное снижение сывороточной АСТ и недостоверное снижение уровня АЛТ; у значительно большей доли пациентов в группе получавших экстракт отмечено более чем 50%-ное снижение уровня общего билирубина к 28-му дню лечения [19].

Особого внимания заслуживает лечебное действие флавоноидов расторопши при смертельно опасных отравлениях бледной поганкой ( Amanita phalloides). По имеющимся данным, назначение препаратов силибинина в первые 48 часов отравления бледной поганкой, позволяет существенно снизить тяжесть поражения печени [29]. В ретроспективном анализе 205 случаев таких отравлений показано, что применение силибинина в составе экстракта расторопши повышает выживаемость взрослых и детей [8]. Для применения у пациентов с острыми отравлениями наиболее целесообразно применять лекарственную форму для внутривенного введения. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США ( FDA) одобрило применение препаратов расторопши в случаях, когда имеется реальный риск летального исхода от печеночной недостаточности. Описана также эффективность силибинина в устранении гепатотоксичексого действия фенитоина.

Большая часть работ посвящена изучению эффекта флавоноидов при алкогольной и вирусных болезнях печени. Cochrane Collaboration group провела анализ исследований эффективности силимарина/силибина при острых и хронических болезнях печени [27, 28] Среди 1831 публикаций было отобрано 13 отвечающих критериям исследований высокого качества. В 10 из них пациенты получали силимарин per os, силибинин в составе фитосом per os – в двух, и силибинин в комбинации с фосфатидилхолином – в одном. Cochrane Collaboration group сделала заключение, что на основе этих данных нельзя утверждать о выраженном влиянии препаратов расторопши на течение печеночной патологии, однако, у пациентов с алкогольной болезнью печени без антител к HCV отмечено снижение смертности на 50% по сравнению с группой плацебо ( р<0,05) [22].

Немалое число работ посвящено изучению эффекта слимарина при хронической HCV-инфекции, в особенности у не ответивших на стандартную противовирусную терапию. В работе Seeff и соавт. проанализированы 1145 случаев болезни, примерно в 50% которых пациенты принимали препараты растительного происхождения, и среди них силимарин - в 70% случаев. Анализ показал, что при приеме препаратов расторопши, даже в отсутствие изменений печеночных тестов и уровня вирусной нагрузки, уменьшалась выраженность симптомов болезни и улучшалось качество жизни больных [31].

По данным Ferenci и соавт., Biermet и соавт., силибинин оказывает противовиурсный эффект у больных, не ответивших на стандартную терапию, включавшую ПЭГ-интерферон. В этих работах применялись очень высокие дозы силибинина внутривенно [3,10].

В представленных анализах средняя продолжительность приема препаратов расторопши составляла 6 месяцев, доза силибинина – 160-360 мг/сутки.

Силибинин в составе фитосом при гепатите С способствовал уменьшению реакции повреждения в печени и окислительного стресса, синдрома перегрузки железом [2].

Силибинин- β-циклодекстрин показал свою эффективность в коррекции гликемии натощак у пациентов с алкогольной болезнью печени и сахарным диабетом. Препарат также способствует нормализации уровня триглицеридов, вероятно, за счет уменьшения инсулинорезистентности [20].

При неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в особенности зарекомендовал себя комплекс силибинина с фосфатидилхолином. В эксперименте на животных этот комплекс способствовал уменьшению стеатоза, нормализации уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, нормализации уровня инсулина, HOMA- IR, снижению активности адипонетина [15].Часть этих эффектов объясняется антиоксидантным действием силибинина, его способностью уменьшать перекисное окисление липидов, восстаналивать запасы глютатиона и запасы АТФ в митохондриях. В данном исследовании силибинин в составе фитосом способствовал уменьшению воспалительно-некротической реакции, препятствовал формированию телец Мэллори и фиброза. Сходные результаты получены при лечении НАЖБП комплексом силибинина с фосфолипидами и витамином Е у людей, при этом отмечено снижение маркеров системного воспаления, активности трансаминаз, гамма-глютамилтранспептидазы [9].

Переносимость. При хронических заболеваниях печени препараты на основе сока семян расторопши признаны как «безопасные и характеризующиеся хорошей переносимостью» [22]. В рандомизированных исследованиях частота нежелательных явлений в группах получавших силибинин была сходной с таковой в группах контроля. Их связь с приемом силибинина была редкой. Зафиксированы жалобы со стороны органов пищеварения, головная боль, головокружения, кожный зуд, нетяжелые аллергические реакции. Эти данные свидетельствуют о безопасности применения силимарина в дозе 5 г/день. При применении очень высоких доз силибинина в составе фитосом зарегистрировано повышение уровня билирубина, АЛТ у пациентов с опухолями печени. Возможно также проявление слабительного эффекта вследствие холеретического действия. Надежных свидетельств безопасности применения у детей и лиц старше 65 лет пока нет.

Препараты на основе флавоноидов расторопши вызывают живой интерес, в том числе в плане безопасности и высокой приверженности к ним пациентам. На сегодняшний день данные об их эффективности несколько ограниченны из-за недостаточно большого объема качественно проведенных исследований. Одна из трудностей, затрудняющая экстраполяцию результатов – сложность сопоставления состава растительного экстракта из разных источников и характера заготовки растительного сырья; другая – трудность оценки накопления флавоноидов в тканях.

Проведение хорошо организованных клинических испытаний, разработка новых схем лечения, возможно – новых лекарственных форм, несомненно, откроет новые перспективы лечения болезней печени. В настоящее время продолжаются клинические исследования препаратов силибинина отдельных производителей, информацию о которых можно получить на сайте в Интернете www. nccam. nih. gov.

В России широко применяется препарат на основе экстракта расторопши «Силимар», в состав которого входят собственно силимарин (стандартизированный экстракт расторопши, содержащий 80% флавоноидов, 300 мг), а также дополнительные компоненты. Препарат «Силимар» назначают в качестве основной или альтернативной терапии токсических повреждений печени (алкоголизм, интоксикация галогенсодержащими углеводородами, соединениями тяжелых металлов, лекарственные поражения печени) и их профилактики. Для лечения и профилактики хронического гепатита, цирроза печени (в составе комплексной терапии), состояний после инфекционного и токсического гепатитов, дистрофии и жировой инфильтрации печени, коррекции нарушений липидного обмена. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов, гиперчувствительности. Побочные действия активного вещества - диарея, аллергические реакции.

Литература

1. Angeli JP, Barcelos GR, Serpeloni JM, Barbosa F Jr, Nersesyan A, Mantovani MS. Evaluation of the genotoxic and anti-genotoxic activities of silybin in human hepatoma cells (HepG2)Mutagenesis.2010;25:223–229.

2. Bares JM, Berger J, Nelson JE, Messner DJ, Schildt S, Standish LJ, Kowdley KV. Silybin treatment is associated with reduction in serum ferritin in patients with chronic hepatitis C.J Clin Gastroenterol.2008;42:937–944.

3. Biermer M, Berg T. Rapid suppression of hepatitis C viremia induced by intravenous silibinin plus ribavirin.Gastroenterology. 2009;137:390–391.

4. Comelli MC, Mengs U, Schneider C, Prosdocimi M. Toward the definition of the mechanism of action of silymarin: activities related to cellular protection from toxic damage induced by chemotherapy.Integr Cancer Ther.2007;6:120–129.

5. Deep G, Oberlies NH, Kroll DJ, Agarwal R. Identifying the differential effects of silymarin constituents on cell growth and cell cycle regulatory molecules in human prostate cancer cells.Int J Cancer.2008;123:41–50.

6. Detaille D, Sanchez C, Sanz N, Lopez-Novoa JM, Leverve X, El-Mir MY. Interrelation between the inhibition of glycolytic flux by silibinin and the lowering of mitochondrial ROS production in perifused rat hepatocytes.Life Sci.2008;82:1070–1076.

7. Di Sario A, Bendia E, Taffetani S, Omenetti A, Candelaresi C, Marzioni M, De Minicis S, Benedetti A. Hepatoprotective and antifibrotic effect of a new silybin-phosphatidylcholine-Vitamin E complex in rats.Dig Liver Dis.2005;37:869–876.

8. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soulé J, Guillon S, Amouroux N, Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis.J Toxicol Clin Toxicol.2002;40:715–757.

9. Federico A, Niosi M, Vecchio Blanco CD, Loguercio C. Emerging drugs for non-alcoholic fatty liver disease.Expert Opin Emerg Drugs.2008;13:145–158.

10. Ferenci P, Scherzer TM, Kerschner H, Rutter K, Beinhardt S, Hofer H, Schöniger-Hekele M, Holzmann H, Steindl-Munda P. Silibinin is a potent antiviral agent in patients with chronic hepatitis C not responding to pegylated interferon/ribavirin therapy.Gastroenterology.2008;135:1561–1567.

11. Fu H, Katsumura Y, Lin M, Hata K, Muroya Y, Hatano Y. Fast repair activities towards dGMP hydroxyl radical adducts by silybin and its analogues. J Radiat Res (Tokyo) 2008;49:609–614.

12. G azák R, Walterová D, Kren V. Silybin and silymarin--new and emerging applications in medicine.Curr Med Chem.2007;14:315–338.

13. Gharagozloo M, Velardi E, Bruscoli S, Agostini M, Di Sante M, Donato V, Amirghofran Z, Riccardi C. Silymarin suppress CD4+ T cell activation and proliferation: effects on NF-kappaB activity and IL-2 production.Pharmacol Res.2010;61:405–409.

14. Guigas B, Naboulsi R, Villanueva GR, Taleux N, Lopez-Novoa JM, Leverve XM, El-Mir MY. The flavonoid silibinin decreases glucose-6-phosphate hydrolysis in perfused rat hepatocytes by an inhibitory effect on glucose-6-phosphatase.Cell Physiol Biochem.2007;20:925–934.

15. Haddad Y, Vallerand D, Brault A, Haddad PS Antioxidant and Hepatoprotective Effects of Silibinin in a Rat Model of Nonalcoholic Steatohepatitis . Evid Based Complement Alternat Med.2011;2011: nep164.

16. Hogan FS, Krishnegowda NK, Mikhailova M, Kahlenberg MS. Flavonoid, silibinin, inhibits proliferation and promotes cell-cycle arrest of human colon cancer.J Surg Res.2007;143:58–65.

17. Huseini HF, Larijani B, Heshmat R, Fakhrzadeh H, Radjabipour B, Toliat T, Raza M. The efficacy of Silybum marianum (L.) Gaertn. (silymarin) in the treatment of type II diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial.Phytother Res. 2006;20:1036–1039.

18. Ligeret H, Brault A, Vallerand D, Haddad Y, Haddad PS. Antioxidant and mitochondrial protective effects of silibinin in cold preservation-warm reperfusion liver injury. Journal of Ethnopharmacology.2007;115(3):507–514.

19. Lin CJ, Sukarieh R, Pelletier J. Silibinin inhibits translation initiation: implications for anticancer therapy.Mol Cancer Ther. 2009;8:1606–1612.

20. Lirussi F, Beccarello A, Zanette G, De Monte A, Donadon V, Velussi M, Crepaldi G. Silybin-beta-cyclodextrin in the treatment of patients with diabetes mellitus and alcoholic liver disease. Efficacy study of a new preparation of an anti-oxidant agent.Diabetes Nutr Metab. 2002;15:222–231.

21. Loguercio C, Federico A, Trappoliere M, Tuccillo C, de Sio I, Di Leva A, Niosi M, D'Auria MV, Capasso R, Del Vecchio Blanco C. The effect of a silybin-vitamin e-phospholipid complex on nonalcoholic fatty liver disease: a pilot study. Dig Dis Sci. 2007; 52 :2387–2395.

22. Loguercio С , Festi D. Silybin and the liver: From basic research to clinical practice. World J Gastroenterol. 2011 May 14; 17(18): 2288–2301.

23. Muriel P, Moreno MG, Hernández Mdel C, Chávez E, Alcantar LK. Resolution of liver fibrosis in chronic CCl4 administration in the rat after discontinuation of treatment: effect of silymarin, silibinin, colchicine and trimethylcolchicinic acid.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2005;96:375–380.

24. Nomura M, Takahashi T, Nagata N, Tsutsumi K, Kobayashi S, Akiba T, Yokogawa K, Moritani S, Miyamoto K. Inhibitory mechanisms of flavonoids on insulin-stimulated glucose uptake in MC3T3-G2/PA6 adipose cells.Biol Pharm Bull.2008;31:1403–1409.

25. Polyak SJ, Morishima C, Shuhart MC, Wang CC, Liu Y, Lee DY. Inhibition of T-cell inflammatory cytokines, hepatocyte NF-kappaB signaling, and HCV infection by standardized Silymarin.Gastroenterology.2007;132:1925–1936.

26. Raina K, Rajamanickam S, Singh RP, Deep G, Chittezhath M, Agarwal R. Stage-specific inhibitory effects and associated mechanisms of silibinin on tumor progression and metastasis in transgenic adenocarcinoma of the mouse prostate model.Cancer Res.2008;68:6822–6830.

27. Rambaldi A, Jacobs BP, Iaquinto G, Gluud C. Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C liver diseases--a systematic cochrane hepato-biliary group review with meta-analyses of randomized clinical trials.Am J Gastroenterol.2005;100:2583–2591.

28. Rambaldi A, Jacobs BP, Iaquinto G, Gluud C. Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases.Cochrane Database Syst Rev.2005:CD003620.

29. Salhanick SD, Wax PM, Schneider SM. In response to Tong TC, et al Comparative treatment of alpha-amanitin poisoning with N-acetylcysteine, benzylpenicillin, cimetidine, thioctic acid, and silybin in a murine model.Ann Emerg Med.2008;52:184–185.

30. Schümann J, Prockl J, Kiemer AK, Vollmar AM, Bang R, Tiegs G. Silibinin protects mice from T cell-dependent liver injury.J Hepatol. 2003;39:333–340.

31. Seeff LB, Curto TM, Szabo G, Everson GT, Bonkovsky HL, Dienstag JL, Shiffman ML, Lindsay KL, Lok AS, Di Bisceglie AM, et al. Herbal product use by persons enrolled in the hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment Against Cirrhosis (HALT-C) Trial. Hepatology.2008;47:605–612.

32. Shanmugam K, Holmquist L, Steele M, Stuchbury G, Berbaum K, Schulz O, Benavente García O, Castillo J, Burnell J, Garcia Rivas V, et al. Plant-derived polyphenols attenuate lipopolysaccharide-induced nitric oxide and tumour necrosis factor production in murine microglia and macrophages.Mol Nutr Food Res.2008;52:427–438.

33. Stickel F, Schuppan D. Herbal medicine in the treatment of liver diseases.Dig Liver Dis.2007;39:293–304.

34. Tamayo C, Diamond S. Review of clinical trials evaluating safety and efficacy of milk thistle (Silybum marianum [L.] Gaertn.)Integr Cancer Ther.2007;6:146–157.

35. Trappoliere M, Caligiuri A, Schmid M, Bertolani C, Failli P, Vizzutti F, Novo E, di Manzano C, Marra F, Loguercio C, et al. Silybin, a component of sylimarin, exerts anti-inflammatory and anti-fibrogenic effects on human hepatic stellate cells.J Hepatol.2009;50:1102–1111.