Гепатит

Гепатит / Токсические гепатиты

А. Топорков, Л. Ильченко

К токсическим гепатитам относятся алкогольные и лекарственные поражения печени, а также поражения, вызванные химическими веществами, применяемыми в промышленности, сельском хозяйстве, быту, природными гепатотропными ядами. Классификация хронических и острых токсических поражений печени основывается на клинических синдромах проявлений поражений.

Алкогольный гепатит является одним из наиболее распространенных поражений печени и рассматривается как предвестник или начальная и обязательная стадия развития цирроза печени. Выделяют острый и хронический алкогольные гепатиты. Алкогольный гепатит чаще развивается у лиц в возрасте 25-30 лет после тяжелого запоя на фоне десятилетнего или более длительного злоупотребления алкоголем. Характерно острое начало заболевания, с появлением болей в животе, желтухи, лихорадки, тошноты, рвоты. Желтуха чаще выражена умеренно. Эта клиническая картина может быть характерна и для некоторых других заболеваний печени. Поэтому систематическое употребление больным «горячительных напитков» часто приходится устанавливать путем расспроса его родных и близких. Прогноз заболевания зависит от степени активности гепатита и возможности развития его на фоне уже сформировавшегося цирроза печени. Рецидивы острого алкогольного гепатита часто имеют неблагоприятный прогноз, так как развиваются уже на фоне пораженной печени. У этих больных чаще развиваются осложнения, способные привести к смертельному исходу: кровотечения, печеночная кома, поражение почек, инфекционные осложнения. Отдаленный прогноз связан с возможностью развития цирроза печени: у 38 % больных развитие цирроза печени наблюдается менее чем за 5 лет. У большинства (52 %) развивается хронический гепатит. И только у 10 % острый алкогольный гепатит разрешается полностью.

Течение хронического алкогольного гепатита зависит от частоты его обострений. При частых обострениях также возможно быстрое развитие цирроза печени (на протяжении 5-10 лет). Большое значение имеет степень развития в печени соединительной ткани, которая замещает клетки печени, что приводит к постепенному ухудшению функционирования органа.

За последние 10-15 лет в структуре заболеваний печени превалируют вирусные ее поражения. Нередко встречаются и сочетания вирусного и алкогольного поражений, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Больные, страдающие алкоголизмом, нередко являются и наркоманами, что может привести к сочетанному (алкогольному, вирусному и собственно токсическому) поражению печени. Эта проблема в настоящее время является наиболее актуальной в клинической гепатологии.

Увеличение потребления алкоголя наблюдается почти во всех странах мира. Однако в США и во Франции последние 20 лет отмечается уменьшение потребления крепких алкогольных напитков. Далеко не у всех людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается хроническое заболевание печени. Так, по данным аутопсии, распространенность цирроза печени среди больных алкоголизмом приблизительно составляет 10-15 %. Неизвестно, с чем связана существующая у некоторых людей предрасположенность к возникновению алкогольного поражения печени. На основании статистических данных к настоящему времени установлены некоторые закономерности возможности развития алкогольного поражения печени. Для большинства людей опасная доза частого алкоголя составляет 80 г в сутки. У большинства мужчин с развитием алкогольного поражения печени, систематически употреблявших спиртное, его доза в среднем составляла 160 г в сутки в течение 7-8 лет. Повреждение печени не зависит от вида употребляемого алкогольного напитка и связано только с содержанием в нем алкоголя. Продолжительное ежедневное употребление алкоголя более опасно, чем периодический его прием, при котором печень имеет возможность восстанавливать свою функцию. В настоящее время отмечается рост алкогольных поражений печени у женщин. На фоне алкогольного гепатита у них чаще, чем у мужчин, развивается цирроз печени, даже если они перестают употреблять алкоголь. Опасная доза алкоголя для женщин в 2 раза меньше, чем для мужчин, и составляет 40 г. В процессах обмена алкоголя принимает участие фермент алкогольдегидрогеназа, содержание которого у женщин снижено.

Большое значение имеет и фактор питания. Алкоголь может увеличивать минимальную суточную потребность в питательных веществах, особенно в белках. Их дефицит может способствовать усилению токсического действия алкоголя. Вероятно, при оптимальном питании возможно употребление определенного количества спиртного без ущерба для печени. Но при сочетании употребления алкоголя и неполноценного питания роль «зеленого змия» более важна. Возможно также, что существует пороговая токсическая доза алкоголя, при превышении которой изменение питания не может оказать защитного действия.

Разработаны критерии алкогольной зависимости, которые заключаются в следующем: употребление алкогольных напитков в больших количествах; постоянное желание употреблять алкоголь; трата большей части времени на приобретение и употребление алкогольных напитков; употребление алкоголя в ситуациях, когда он может быть опасен для жизни или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом; употребление алкоголя снижает или полностью прекращает социальную или профессиональную активность пациента; продолжение приема алкоголя несмотря на осознавание пациентом, что это усиливает его психологические и бытовые проблемы; необходимость значительного увеличения дозы алкоголя (примерно на 50 %) для достижения желаемого эффекта или, наоборот, резкое снижение переносимости алкоголя в прежних количествах; появление характерных симптомов воздержания от приема алкоголя (абстиненция), необходимость приема алкоголя для избавления или уменьшения симптомов абстиненции; безуспешные попытки прекратить прием алкоголя или контролировать количество его потребления. Алкогольную зависимость можно диагностировать на основании наличия трех из вышеперечисленных проявлений. Злоупотребление алкоголем можно выявить при наличии одного или двух перечисленных ниже признаков: употребление алкоголя пациентом, несмотря на понимание им, что его психологические, профессиональные и бытовые проблемы усиливаются из-за употребления алкоголя, повторное употребление алкоголя в ситуациях, когда он может быть опасен для жизни.

Лечение алкогольного поражения печени на любой стадии заболевания заключается прежде всего в прекращении употребления алкоголя. На любой стадии заболевания это приводит к более благоприятному его течению. Необходимо полноценное питание (увеличение содержания в рационе белка и продуктов, богатых витаминами, особенно группы B). Применение медикаментозных средств может быть эффективным при условии полного отказа от употребления алкоголя. Применяются эссенциальные фосфолипиды (эссенциале и его аналоги – гептрал, адеметионин). Эти препараты улучшают обменные процессы в печени и способствуют удалению из ее клеток токсических продуктов обмена алкоголя.

Все вышеизложенное позволяет сформулировать основные положения профилактики острого алкогольного гепатита и других алкогольных поражений печени. Они сводятся к следующему: знание населением критериев алкогольной зависимости и злоупотребления алкоголем, обследование на поликлиническом уровне пациентов, склонных к частому употреблению алкоголя (обследование должно включать определение функциональных проб печени), в случае выявления характерных изменений – обследование и лечение в условиях стационара с обязательной консультацией нарколога. Освобождение пациента от алкогольной зависимости и коррекция нарушенных функций печени на возможно более раннем этапе заболевания будут способствовать сохранению его трудоспособности на многие годы и предотвратят прогрессирование заболевания.

Следующей важной группой среди токсических гепатитов являются лекарственные поражения печени. В настоящее время эта одна из наиболее сложных проблем клинической гепатологии и всей клинической медицины вообще. Количество применяемых лекарственных препаратов увеличивается с каждым годом. У человека лекарственные поражения могут напоминать почти все существующие заболевания печени. Печень участвует в процессах обмена практически всех лекарств, вводимых в организм. Спектр возможных поражений печени вследствие применения лекарственных препаратов достаточно широк. Но наиболее опасными для жизни являются острые ее поражения, способные привести к быстрому смертельному исходу. Острая печеночная недостаточность в США в 25 % случаев обусловлена лекарствами.

Лекарства, поражающие печень, разделяются на две группы: истинно токсические для печени и препараты, способные вызывать идиосинкразию (то есть повышенную чувствительность) у отдельных пациентов. Следовательно, токсический эффект препаратов первой группы можно предвидеть с высокой степенью вероятности, а препараты второй группы могут вызвать токсический эффект практически у любого пациента. Частота острых токсических поражений при применении препаратов второй группы не превышает 0,1 %. К препаратам первой группы можно отнести следующие: фторотан, изониазид, рентгеноконтрастные вещества, производные тестостерона, ипразид. Ко второй группе препаратов могут быть отнесены: оральные контрацептивные препараты (содержащие эстрогены и прогестины), антибиотики (группы пенициллина, эритромицин, производные тетрациклина).

Лекарственное поражение печени, особенно острое, необходимо диагностировать как можно раньше. Одно и то же лекарство может приводить к реакциям нескольких видов. Факторами риска при применении лекарств, заведомо оказывающих на печень токсическое влияние, являются наличие у пациента хронического заболевания печени, возраст (снижение темпов обмена лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста), имевшие место в прошлом аллергические реакции на те или иные лекарственные препараты, наследственность (аллергические реакции на лекарственные препараты у ближайших родственников), заболевания аутоиммунной природы у пациента.

Клинические проявления лекарственного поражения печени разнообразны и по существу не отличаются от клинических проявлений при других заболеваниях. Наиболее тяжелым проявлением может быть печеночная кома, развивающаяся сразу же после введения препарата (рентгеноконтрастные вещества, фторотановый наркоз). Возможны появление желтухи, зуда кожи, выраженной общей слабости, лихорадки, болей в животе, увеличения печени, тошноты, рвоты. Возможно бессимптомное развитие заболевания в течение нескольких дней приема препарата, с последующим развитием симптомов тяжелого поражения печени.

Предотвращение развития лекарственных поражений печени является сложной и нерешенной до конца проблемой. Быстрый рост количества препаратов, применяемых в клинической практике, часто недостаточно тщательная их апробация, изменение иммунного статуса населения, возрастание численности контингента пожилого и старческого возраста, несомненно, оказывают влияние на увеличение количества побочных эффектов лекарственных препаратов. Выявление связи поражения печени с приемом того или иного препарата представляет значительные трудности. Поэтому, прежде чем рекомендовать новый лекарственный препарат для широкого применения, следует провести исследование как ранних, так и отсроченных его эффектов на нескольких видах животных. Нужно изучить как само лекарство, так и продукты обменных его преобразований. Необходимо широкое внедрение в практику определения функциональных проб печени при любом подозрении на наличие побочного эффекта лекарственного средства. При отсутствии заболевания печени любое изменение показателей функциональных проб печени требует пристального внимания, а при необходимости – отмены препарата. Во всех случаях появления признаков заболевания печени следует рассматривать вероятность побочного эффекта применяемого лекарственного средства, особенно когда речь идет о заболевании, напоминающем вирусный гепатит, у больных среднего и пожилого возраста. Если вирусный гепатит удается исключить, то причиной поражения печени часто оказываются лекарства. Снижение частоты тяжелых побочных реакций возможно только при исследовании эффективности препаратов, проведенном с широким охватом лиц всех возрастных групп и больных, страдающих заболеваниями печени.

Развитие токсических поражений печени может провоцироваться применением ряда химических соединений (хлорированные углеводороды, хлорированные нафталины и дифенилы, бензол и его производные), а также металлов и металлоидов, получивших широкое распространение в промышленности, сельском хозяйстве, быту. При их применении возникают разной степени выраженности изменения в строении печеночной ткани с гибелью клеток печени. Различна степень выраженности воспалительного процесса в печени. В редких случаях не исключается развитие острой печеночной недостаточности со смертельным исходом. Чаще же имеет место формирование хронического гепатита. Острое токсическое поражение печени могут вызвать железо и медь. Отравление препаратами мышьяка проявляется увеличением печени, желтухой, поражением периферических нервов и почек, часто с развитием картины тяжелого токсического гепатита. Лечение отравлений промышленными ядами состоит прежде всего в прекращении контакта с токсическим веществом, антидотной терапии.

Инсектициды (гексахлоран, гексахлорбензол, дихлорэтан) могут поступать в организм через дыхательные пути и пищеварительный тракт. Наряду с общетоксическим эффектом они оказывают токсическое влияние на печень. Поражение печени при острой интоксикации имеет характер жирового гепатоза и проявляется увеличенной болезненной печенью.

Грибы (бледная поганка, строчки) вызывают симптомы общей интоксикации с поражением печени, почек, центральной нервной системы. Возможно развитие острой печеночной недостаточности в связи с массовой гибелью клеток печени. Поражение печени может проявляться быстрым формированием цирроза печени.

Диагностика вышеперечисленных токсических поражений печени основывается прежде всего на фактах контакта с токсическим веществом.

Важно оценить клинические особенности, тяжесть повреждения печени и исключить другие общие заболевания, которые могли бы быть причиной поражения органа. Лабораторные исследования имеют только скрининговое значение для обнаружения повреждения печени, но не указывают на токсический генез поражения. Поэтому факт контакта с токсическим веществом часто является определяющим в установлении правильного диагноза. Эта задача облегчается при групповых отравлениях на производстве и в быту. В настоящее время распространено сочетание токсического поражения печени с алкогольным или вирусным ее поражением. Такое сочетание как правило ухудшает прогноз заболевания. Прогноз заболевания определяется такими факторами, как наличие предшествующего заболевания печени, имеющего другой этиологический фактор, длительность контакта с токсическим веществом, тяжесть интоксикации, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний (почек, легких, сердца).

Острый и хронический токсические гепатиты, вызванные всеми вышеперечисленными факторами, часто имеют различное начало, динамику течения и характер дальнейшего прогрессирования. На современном этапе развития клинической диагностики наиболее полные сведения о характере поражения и степени его тяжести может дать морфологическое исследование печени, производимое как вслепую чрезкожно, так и под контролем ультразвука или в процессе лапароскопии. Это исследование часто не только предоставляет информацию о причинах и характере поражения печени, но, в определенной степени, позволяет высказаться о прогнозе заболевания. И, что самое главное, только морфологическое исследование ткани дает возможность наиболее точного разграничения токсических поражений печени от других ее заболеваний.