Гепатопротекторы в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С

Гепатопротекторы в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С.

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Зверков И.В., Леонтьев С.И.

 Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте заболеваемости вирусным гепатитом С в России. Общепризнанным препаратом для лечения данной патологии является интерферон - альфа (ИФН). Однако эффективность его невысока - не более 25%. Приблизительно 25% больных не в состоянии перенести лечение из-за побочных эффектов. Наиболее мощная на сегодняшний день комбинированная терапия - ИФН + рибавирин - повышает положительный результат терапии до 35-40%, однако стоимость лечения существенно возрастает и увеличивается число побочных эффектов. Таким образом, подавляющее большинство пациентов не могут рассчитывать на эффективную противовирусную терапию и излечение даже теоретически.

С другой стороны, было показано, что даже избавление больного от вируса не означает полного излечения, остается фиброз, дистрофия клеток. Частота развития цирроза и рака печени снижается , но риск развития этих стадий заболевания остается [1]. По видимому, необходимо продолжение лечения, но уже не противовирусного, а направленного на восстановление клеток печени, поэтому изучение эффективности гепатопротекторов в лечении хронических вирусных гепатитов, по нашему мнению, является актуальным. Одним из отечественных препаратов этого ряда является сибектан

- комплексный препарат, состоящий из танацехола, силимара, сухого экстракта березы, сухого экстракта зверобоя.

Цель исследования:

1. Оценить эффективность лечения СИБЕКТАНОМ- больных хроническим вирусным гепатитом С при:- невозможности проведения ИФН-терапии (отсутствие материальных возможностей, непереносимость препаратов ИФН-альфа), -неэффективности ИФН-терапии.

2. Определить эффективность лечения СИБЕКТАНОМ больных с хроническими вирусными гепатитами в зависимости от активности заболевания.

3.Изучить частоту побочных эффектов и переносимость препарата.

Материал и методы. В группу больных, получающих препарат сибектан, включено 20 больных с хроническим вирусным гепатитом С. Мужчин было 11, женщин - 9. Возраст колебался от 23 до 51 года. Продолжительность заболевания колебалась от 1 до 6 лет.  Активность процесса, оцененная по уровню АЛТ, была слабо выраженная (до 3 норм) у 7, умеренно выраженная (3-5 норм) - у 5 и выраженная (более. 5 норм) у 8 больных. До лечения было проведено ультразвуковое исследование, вирусологическое исследование (методом полимеразной цепной реакции) и биохимическое исследование крови, изучение клинической картины и данных анамнеза. Препарат назначали в дозе 2 таб. 4 раза в день на 30 дней.

Результаты исследования.

Клиническая картина характеризовалась отсутствием симптоматики даже у больных с выраженной активностью заболевания.

В целом по группе АЛТ была повышена в среднем в 5 раз (211,2) - до лечения, после лечения - в 2,5 (101,3).  ACT  - в 2,5 раза (101,4) и в 1,5 (59,2) соответственно. Гамма - ГТ - почти в 2 раза (76,3) была повышена до лечения, после лечения - в 1,55

(65,6). У 12 больных получена положительная биохимическая динамика, у 8 -биохимические показатели после лечения были без динамики.

При сравнении биохимических показателей до и после лечения у больных с разной степенью активности были получены следующие данные (таблица 1).

Таблица 1.

Динамика основных биохимических показателей в зависимости от степени активности  гепатита.

* - статистически достоверное снижение относительно исходного уровня

Как видно из приведенных данных положительная биохимическая динамика наблюдалась у больных со слабо и умеренно выраженной активностью процесса. Тем не менее достоверное снижение трансаминаз выявлено у 4 из 8 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с выраженной активностью - исходно повышенная в среднем в 10 раз АЛТ после лечения уменьшилась до 2,5 норм, практически нормализовался уровень  ACT  и гамма-ГТ.

При вирусологическом обследовании у 19 из 20 больных была обнаружена РНК  HCV  и у 1 пациента анти-  HCV. Результаты ультразвукового исследования показали наличие признаков неизмененной печени у 7 больных, жирового гепатоза - у 8 и у 5 пациентов отмечалась незначительная гепатомегалия.

Из побочных эффектов у 1 пациента наблюдалось учащение стула до 3-4 раз в день.

Динамическое наблюдение за пациентами с выраженной активностью и положительным результатом лечения с проведением биохимического анализа крови через 1-2 мес. после окончания лечения показало в 3 из 4 случаев повторное повышение уровня трансаминаз.

Обсуждение. Основным гепатопротективным компонентом сибектана является силимарин. Механизм его действия заключается в стабилизации мембран клеток печени. При этом повышается "текучесть" мембраны и уменьшается потеря составных веществ клетки [2,3]. Немаловажным является и антиоксидантный эффект - силимарин улавливает свободные радикалы и прерывает цикл перекисного окисления липидов [4]. Кроме того, он оказывает метаболическое действие, которое заключается в стимуляции синтеза белка и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силимарин стимулирует РНК-полимеразу и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК в клетке печени, что приводит к увеличению количества рибосом и повышенному синтезу структурных функциональных белков. Вторичным эффектом усиленного синтеза рРНК и белка является повышение синтеза ДНК и скорости регенерации. При этом не происходит воздействия на перерожденные клетки, в которых синтез ДНК достиг максимума, что исключает опухольпролиферирующее действие [3]. Продемонстрирована иммуномодулирующая активность силимарина - 6 месячное рандомизированное плацебоконтролируемое испытание показало снижение исходно повышенного числа СД-8 и повышение бластной трансформации лимфоцитов у больных с алкогольным циррозом печени [5]. В другом плацебоконтролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании была показана возможность замедления прогрессирования цирроза печени под влиянием терапии силимарином [6].  Приведенные данные касаются применения силимарина у пациентов с алкогольными повреждениями печени. С другой стороны, и при алкогольных *поражениях и при хроническом вирусном гепатите С морфологически выявляют жировую дистрофию печени, нередко наблюдается "наслоение" НСУ-инфекции на алкогольную болезнь печени. Возвращаясь к собственным результатам, отметим, что у всех 8 пациентов с выраженной активностью алкогольный компонент повреждения был исключен по данным анамнеза и динамического наблюдения. Обращает внимание, что положительный результат лечения был отмечен у лиц с повышенным уровнем гамма-ГТ (1 группа), что может свидетельствовать о наличии жирового гепатоза, в то время как у пациентов без положительной динамики (2 группа) значения гамма-ГТ не выходили за пределы нормальных величин. Это также подтверждается и результатами УЗИ: у 3 из 4 больных 1 группы (75%), и только у 1 из 4 больных 2 группы (25%) обнаружены признаки жирового гепатоза. Достоверное уменьшение жировой дистрофии на фоне лечения силимарином по данным контрольных биопсий было показано Н.А.  Salmi  и  S.  Sarna  [7].

Таким образом, действие сибектана может быть связано с тем, что он уменьшает жировую дистрофию печени там, где она есть, и улучшает биохимические показатели у больных с хроническим вирусным гепатитом С. В этой связи, следует отметить работу по изучению эффективности эссенциальных фосфолипидов у больных хроническими вирусными гепатитами В и С при лечении их ИФН-альфа [8]. Было показано, что добавление эссенциале достоверно улучшало результаты ИФН-терапии больных гепатитом С, но не гепатитом В. Как известно, наличие жировой дистрофии печени не является маркером гепатита В. Авторы исследования не обсуждают причин такого расхождения в результатах лечения гепатита В и гепатита С, однако не исключено, что эффект эссенциале связан именно с воздействием на жировую дистрофию, наблюдающуюся при гепатите С.

Проведенное исследование показало, что курсовое лечение сибектаном в дозе 2 т 4 раза в день в течение 30 дней приводит: к отчетливой положительной динамике биохимических показателей у значительной части больных с хроническими вирусными гепатитами С (60% по нашим данным). При этом хороший результат лечения наблюдается у пациентов со слабо и умеренно выраженной активностью и у определенной части больных с выраженной активностью процесса. Переносимость препарата хорошая. Предполагаемый механизм действия сибектана, видимо, связан с воздействием на жировую дистрофию печени, наблюдающуюся у больных с гепатитом С. Целесообразность применения гепатопротекторов при хроническом вирусном гепатите С нуждается в уточнении, необходимы плацебоконтролируемые испытания для решения вопроса об их использовании при данной патологии. Однако, в тех случаях, когда нет возможности проводить этиотропную терапию по тем или иным причинам, либо она неэффективна, попытка лечения гепатопротекторами, сибектаном в частности, по нашему мнению должна быть предпринята. При положительном результате лечения в течение 1 месяца курс, по-видимому, должен быть продолжен до 3 - 6 месяцев. Кроме того, представляется интересным оценка комбинированного лечения (интерферон-альфа + сибектан) и оценка лечения сибектаном после успешной противовирусной терапии.

Список  литературы  .

1. Okanoueetal Т  .  Interferon therapy lowers the rate of progression to hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis  С  but not significantly in an advansed stage: a retrospective study in 1148  patients.  J. Hepatol. 30: 653-659 1999

2. Saba P., Galeone F., Salvadorini F. et al.  Therapeutische Wirkung  von Silimarin bet duroh  Psyhopharmaka vezursachten chronischen Hepatopatien.  Gazz. raed. Ital. 1976? 135(4), 236-  251

3. Wisemann R.  Physical interaction ofsilymarin components with synthetic monolayers. In:  Aktuelle Hepatologie. Int. Synip., 1978, Koln, Hans. Verl-Kantor, Lubeck, 1979

4. Campos R., Garrido A., Giuerra'R'., Valenruela A.  Sylibinin dihemisuccinateprotects  against depletion and lipid peroxidation induced by acetaminophen on rat liver.  Planta Medica, 1989, 55, 417-419

5. Feher j., Cromos G.  Alkoholbeclingte Leberer Krankungen. Bei Zirrhoseje trt hohere  Uberlebens.  Chance. Arte. Praeis., 1990, 42(11), 16-18

6. Ferenci P., Dracosics В  ., Dittrich H. et al.  Randomized controlled trial ofsilimarin  treatment in patients wih cirrhosis of the liver.  J. Hepatol., 1989, 9, 105-113

7. Salmi H.A., Sarna S.  Effect ofsilimarin on chemical fuctional and morphological alterations of the liver. Scand. J. Gastroenterol., 1982, 17, 517-521

8.  Niederrau  C.  U. Эссенциальные фосфолипиды в лечении хронических гепатитов В и С: результаты мультицентровых исследований. В сб. "Современные аспекты мембранной терапии печени". 13-15, 1998